为纵深推进县域医药卫生体制改革，破解基层慢病"临床诊疗与公卫管理脱节、群众多头跑腿、管控质效偏低"等共性难题，大竹县卫生健康局锚定基层医疗服务提质主攻方向，以白塔街道社区卫生服务中心为核心试点阵地，创新落地一套可量化、可落地、可全域复制的医防融合慢病规范化管理闭环工作法，高标准打造县域基层慢病医防协同管理示范样板。

专班合署破壁垒，一站式服务暖民心

针对慢病群众就医随访两头跑、多窗口来回跑等高频痛点，试点先行打破原有科室条块分割壁垒，创新推行临床医师、公卫医师、药师、健康管理员"四方合署、同岗联动"一体化办公新模式。优化重构院内慢病专属服务动线，整合诊疗开方、季度面访、血压血糖监测、健康档案更新、用药指导、康复叮嘱等全链条业务，落地"一窗受理、一站办结、一人全管"服务机制，实现群众就诊、建档、随访、拿药无缝衔接，真正践行"看病同步管慢病、随访同步做诊疗"服务闭环，大幅压缩办事时长，从源头减负便民。

精准建档抓底数，全周期管控筑防线

以网格片区为单元开展拉网式底数摸排，分区分类摸清辖区慢病存量底数、健康风险等级、居家管护实际情况，建立一人一档、分级分类、动态更新的标准化电子健康台账，实行红黄绿三色风险分级差异化精准管控。紧盯高龄、合并并发症、独居失能高危慢病群体，纳入重点盯防清单，加密入户上门随访频次，常态化开展指标复测、用药核验、不良生活习惯干预指导，点对点提醒规范复诊，杜绝擅自停药、错峰用药隐患。

刚性质控促提升，硬核评价见实效

建立慢病管理周调度、月复盘、季评价专项质控机制，将规范随访到位率、指标控制达标率、档案真实完整率、高危人群干预闭环率四项核心指标，纳入基层医务人员常态化绩效刚性评价，直接挂钩评优评先、绩效薪酬。截至目前，试点辖区已规范建档高血压患者6883名、糖尿病患者2879名，慢病规范化管理率由69.5%稳步提升至78.18%，高危人群规范干预率、群众慢病健康知晓率同步大幅提升。

下沉宣教广覆盖，源头防控守健康

坚持医防协同、预防优先，联动村社网格力量常态化下沉院落小区、便民广场、村组阵地，开展专场惠民宣讲53场次，贴心服务群众6376人次，发放科普资料8000份。同步做实65岁以上老年人、重点慢病群体年度免费体检专项工作，第一时间研判异常健康指标，快速跟进分级干预、转诊救治，切实做到慢病早筛查、早预警、早干预、早管控。